Ficha de Inscrição

Apendice 1 Apendice 2

FICHA DE INSCRIÇÃO INSTITUIÇÃO DE SAÚDE

Nome da Instituição

Entidade mantenedora (se houver)

Natureza

Data de fundação

CNPJ

Endereço

Nº

Bairro

CEP

Cidade

Estado

Telefone

E-mail

Site

Nº do Registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde(CNES):

Responsável Técnico/Coordenador do Serviço de Enfermagem

Nome

Nº COREN

Telefone

E-mail

Tempo de atuação como RT/Coordenador do Serviço de Enfermagem

Nº Certidão Responsabilidade Técnica

Tempo de Formação Profissional

Formação

Informações do Serviço de Enfermagem

Especificar serviços de Enfermagem a serem avaliados

Nº de Enfermeiros

Nº de Técnicos Administrativos

Nº de Técnicos de Enfermagem

Nº de Auxiliares de Enfermagem

Documentos Anexados em arquivo PDF

Planejamento Estratégico Institucional ou Similar

Regimento do Serviço de Enfermagem

Planilha com o quantitativo/distribuição por setor/turno/categoria profissional

Plano da Segurança do Cliente

Planejamento Estratégico do Serviço de Enfermagem

Planilha dos Materiais e Equipamentos

Termos de Convênios firmados com instituições de ensino

Informações da Infraestrutura

Oficio de anuência da Diretoria para realização da Visita de Avaliação